I participate by myself
I participate with family member(s)
Names of those family member(s):
ワークショップのみ
ワークショップ&スーパービジョン
自分の問題についてワーク(働きかけ)を希望
します(問題について簡単にご説明ください)
自分のケースについてワークを希望します
クライアントの年齢: 123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899 歳 男 女
このクライアントとのカウンセリングまたは、セッ ション開始時期: 1980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010 年 123456789101112 月
ケースについて簡単にご説明ください。(何につい てアドバイスがほしいのか/どんなことで悩んでい るのか、など)
カウンセリング、ヒーリングセラピーなどを 受けている
現在心療内科などに通院している、または通院 したことがある
精神科に入院したことがある
現在薬を飲んでいる
薬の名前:
このワークショップをどのようにしてお知りになり ましたか:
ワークショッフでのワーク(働きかけ)とスーパービジョン希望者のうち、どなたの問題を取り上げるかはヤコブ・シュナイダー氏自身が当日その場で決定します。ワーク(働きかけ)あるいはスーパービジョンを受けられるかどうかを主催者へお問い合わせいただいてもお答えいたしかねますのでご了承ください。
キャンセルなさる場合は、2012年2月23日までは手数料として5000円を申し受けます。2012年2月23日以降のキャンセルは原則としてお受けできません。ご参加の権利をどなたかへお譲りすることもできますので、その際はご連絡ください。
私はこの申し込みフォームを送信することで、以下に挙げられたリスクおよび事柄について事前によく理解し、承諾し、ワークショップとスーパービジョン中、および、その後に体験することに対して全責任を負うことに同意したものと表明いたします。
上記の内容に同意します。
お申し込みフォームを送信後24時間以内にこ ちらからの連絡が無い場合は、恐れ入りますが iami@zak.att.ne.jp 宛にご一報ください。 どうぞよろしくお願いいたします。